گاهی بخشی از استخوان فک باید برداشته شود — به دلیل تومور خوشخیم یا بدخیم، عفونت مزمن استخوان، نکروز ناشی از پرتودرمانی یا دارو، یا تروماي شدید. پرسش بعدی این است: چگونه آن بخش جایگزین شود؟
بازسازی فک یکی از پیچیدهترین حوزههای جراحی فک و صورت است، چون همزمان باید سه چیز را بازگرداند: شکل صورت، توانایی جویدن و بلع، و امکان کاشت دندان در آینده.
چرا استخوان زنده لازم است؟
میشود یک نقص استخوانی کوچک را با پلاک تیتانیومی پر کرد، اما در نقصهای بزرگ این کار دوام ندارد: پلاک با گذر زمان میشکند یا از راه پوست بیرون میزند، و امکان کاشت ایمپلنت دندانی هم فراهم نمیشود.
راهحل استاندارد امروزی، انتقال استخوان زنده همراه با عروق خونی خودش از جای دیگری از بدن است. این کار «فلپ آزاد میکروواسکولار» نام دارد: استخوان با شریان و ورید آن برداشته میشود، به ناحیه فک منتقل و رگهای آن زیر میکروسکوپ به رگهای گردن دوخته میشوند. چون خونرسانی برقرار میماند، استخوان زنده میماند، جوش میخورد و میتواند بعداً ایمپلنت بپذیرد.
تجربه بلندمدت با این روش در مجموعههای بزرگ بیماران گزارش شده است؛ خلاصه فارسی مطالعهای بر روی ۴۰۶ فلپ آزاد در ناحیه سر و گردن در صفحه تجربه ۱۳ ساله فلپ آزاد میکروسرجیکال در دسترس است.
کدام استخوان اهدا میشود؟
فلپ فیبولا (استخوان نازکنی ساق پا)
پرکاربردترین گزینه برای بازسازی فک پایین.
- مزایا: طول زیاد استخوان قابل برداشت، امکان بریدن به چند قطعه برای بازسازی انحنای فک، پایه عروقی بلند.
- محدودیت: ارتفاع استخوان کمتر از فک طبیعی است و گاهی برای ایمپلنت نیاز به تنظیم عمودی دارد.
- برداشتن فیبولا در شرایط استاندارد به راه رفتن آسیب دائمی نمیزند، چون وزن اصلی بدن روی درشتنی است.
فلپ ایلیاک (تاج استخوان لگن، DCIA)
- مزایا: حجم و ارتفاع استخوان بیشتر، شکل طبیعیتر برای بخش دنداندار فک، مناسب برای ایمپلنت.
- محدودیت: پایه عروقی کوتاهتر و درد محل برداشت در هفتههای اول.
- روشهای کمتهاجمیتر برداشت — از جمله رویکرد داخلی به تاج ایلیاک — برای کاهش عوارض محل دهنده توسعه یافتهاند (خلاصه فارسی).
فلپ اسکاپولا (کتف) و سایر گزینهها
برای مواردی که هم استخوان و هم حجم زیادی بافت نرم لازم است.
انتخاب بین این گزینهها ساده نیست. مطالعات آناتومیک تطبیقی مقدار استخوان قابل استفاده بالینی در ایلیاک و فیبولا را اندازهگیری کردهاند تا انتخاب بر پایه داده انجام شود (مقایسه نواحی قابل استفاده ایلیاک و فیبولا) و آناتومی عروق محل دهنده نیز بهطور اختصاصی بررسی شده است (تصویربرداری عروقی پیش از فلپ فیبولا).
نقش برنامهریزی رایانهای
بازسازی فک با فلپ استخوانی نیازمند دقت میلیمتری است: استخوان اهدایی باید در زوایای درست بریده شود تا قوس فک بازسازیشده با صورت بیمار و با دندانهای مقابل هماهنگ باشد.
در روش رایانهای:
۱. از سیتیاسکن بیمار مدل سهبعدی ساخته میشود.
۲. محل برش تومور و شکل قطعات استخوان اهدایی روی رایانه طراحی میشود.
۳. گایدهای برش اختصاصی بیمار با چاپ سهبعدی ساخته میشوند.
۴. در اتاق عمل، گایدها روی استخوان قرار میگیرند و برشها دقیقاً مطابق طرح انجام میشود.
مزیت این روش کاهش زمان عمل و افزایش دقت است. یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده این روش را با روش سنتی مقایسه کرده است؛ خلاصه فارسی آن در این صفحه آمده و بررسی دقت بازسازی با دو نوع استخوان اهدایی در این مطالعه در دسترس است. توضیح سادهتر این فناوری در مقاله برنامهریزی دیجیتال جراحی آمده است.
مسیر درمان بیمار
پیش از عمل: تصویربرداری کامل (CT فک و صورت، CT آنژیوگرافی عروق پا یا لگن)، ارزیابی قلبی-عروقی، مشاوره تغذیه، و در بیماران سرطانی هماهنگی با تیم انکولوژی.
عمل: معمولاً طولانی — اغلب بین شش تا ده ساعت یا بیشتر — و با دو تیم جراحی همزمان (یک تیم روی فک، یک تیم روی محل دهنده).
پس از عمل: بستری در بخش ویژه در روزهای نخست برای پایش خونرسانی فلپ. تغذیه اولیه از راه لوله بینی-معدهای. تحرک تدریجی و فیزیوتراپی محل دهنده.
ماههای بعد: جوش خوردن استخوان، سپس آمادهسازی برای کاشت ایمپلنت در استخوان بازسازیشده. در برخی موارد ایمپلنت همزمان با بازسازی کاشته میشود (بازسازی رایانهای با ایمپلنت همزمان).
واقعبینی درباره نتیجه
بازسازی فک نتیجهای شگفتانگیز اما نه بینقص دارد. صورت بازسازیشده معمولاً تقارن قابل قبولی پیدا میکند، اما دقیقاً مانند پیش از بیماری نمیشود. حس ناحیه بازسازیشده معمولاً بازنمیگردد. جویدن معمولاً به سطح کاربردی میرسد، بهویژه اگر ایمپلنت گذاشته شود.
از سوی دیگر، خطر از دست رفتن فلپ (نارسایی خونرسانی) در تمام مراکز وجود دارد و همین است که پایش دقیق روزهای اول را ضروری میکند.
منابع علمی
- تجربه ۱۳ ساله با ۴۰۶ فلپ آزاد در ناحیه سر و گردن — خلاصه فارسی
- کارآزمایی تصادفیشده بازسازی فک پایین با کمک رایانه — خلاصه فارسی
- مقایسه دقت بازسازی با استخوان ایلیاک و فیبولا — خلاصه فارسی
- National Cancer Institute — Head and Neck Cancers: cancer.gov
یادآوری: این مطلب با هدف اطلاعرسانی نوشته شده و جایگزین معاینه و مشاوره حضوری نیست. تصمیمگیری درباره هر درمانی باید پس از بررسی بالینی، عکسهای رادیوگرافی و شرایط اختصاصی هر فرد انجام شود. نتیجه درمان در افراد مختلف متفاوت است و هیچ نتیجهای تضمین نمیشود.